Dentiste Antibes Juan Les Pins 06160 Dentiste - Antibes

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ? Oui
Non

Consommez-vous ? Soda
Café
Thé
Vin

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ? Oui
Non

Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ? De première importance
Très important
Important sans être une préoccupation majeure

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ? Oui
Non

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ? Très blanche
Blanche
Jaune
Grise
Brune

Avez-vous des tâches sur les dents ? Oui
Non

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ? Oui
Non

Avez-vous de l'espace entre les dents ? Oui
Non

Avez-vous une dent incomplète ou absente ? Oui
Non

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ? Oui
Non

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ? Oui
Non

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ? Visibles
Trop visibles
Normales

Hésitez-vous à sourire ? Oui
Non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.
Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

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